C’est seulement il y a une quarantaine d’années que le service des grands brûlés a pris son indépendance par rapport au reste de l’hôpital. En effet le service des grands brûlés est un service médical spécifique. La prise en charge thérapeutique de la brûlure est multidisciplinaire. D’autant que toutes les grandes fonctions peuvent être touchées par les perturbations entraînées par les brûlures étendues...

C’est seulement il y a une quarantaine d’années que le service des grands brûlés a pris son indépendance par rapport au reste de l’hôpital. En effet le service des grands brûlés est un service médical spécifique. La prise en charge thérapeutique de la brûlure est multidisciplinaire. D’autant que toutes les grandes fonctions peuvent être touchées par les perturbations entraînées par les brûlures étendues. La brûlure provoque une altération globale des fonctions et des capacités d’adaptation : atteinte pulmonaire, désadaptation cardio-vasculaire en phase de réanimation, lésions orthopédiques, atteintes sensorielles, atteintes du fonctionnement psychique. Elle nécessite l’intervention d’anesthésistes réanimateurs, de chirurgiens, de médecins rééducateurs, de nutritionnistes, d’assistantes sociales, d’un psychologue, et de multiples aides soignants et infirmiers. Le service est scindé en deux parties, la réanimation et l’hospitalisation.

Le travail fait par ces soignants consiste en une prise en charge rapide de la douleur, en préopératoire il sera souvent posé une canule afin de rétablir les fonctions respiratoires (ceci empêchant de parler). Le patient est par ailleurs placé dans un état de sédation (endormi pendant des jours voire des semaines). Puis sont faites de multiples opérations, notamment des excisions, des greffes, des amputations. Au bout de quelques semaines ou quelques jours selon la gravité, les doses de sédations sont diminuées et le patient est décanulé (s’il peut respirer seul, ainsi il sera mené du coté de l’hospitalisation). Puis s’en suivra une lutte contre les infections nosocomiales et encore de multiples opérations, différents protocoles de pansements, et les débuts de rééducation.

L’ambiance dans ce lieu est plutôt légère ce qui est paradoxal au vu des soins prodigués. L’humeur est aux rires et aux blagues entre soignants. Cependant mon sentiment est que la place du psychologique dans cette équipe était plutôt vécue comme une menace. Les individus soignants me semblaient soudés ensemble dans une certaine forme de déni. Dès ma venue, j’ai eu l’impression que l’on évitait de parler des patients, de leur passé, de leur vie à l’extérieur comme pour se prémunir de la difficulté de soigner le corps et l’esprit.

Une population au moi-peau trouée

La destruction de la peau modifie une composante essentielle de l’image de soi.

D’un seul coup, le brûlé est dépossédé ; il n’y a plus d’écran entre lui et l’extérieur. Tout peut rentrer en lui, tout peut s’échapper de lui comme une perte d’étanchéité physique (bactéries, infections…), une perte de calories (risque de dénutrition), une perte d’identité psychique (ne se reconnaît pas).
Cependant, un patient grand brûlé n’a pas conscience initialement de son état réel. Étant intégré dans un univers de protocoles thérapeutiques, il est fortement ménagé et incapable de véritablement choisir ou réagir face à la situation de soins intensifs.

L’accident, toujours brutal, puis la brûlure grave et enfin ses exigences de réanimation immédiate aboutissent à une situation où le patient est déconnecté de la réalité. L'équipe soignante prend en charge ses besoins vitaux par procuration. C'est l'entourage qui est alors en première ligne et qui fait face aux chocs des annonces successives.
Il est à noter que la population chez les grands brûlés est assez spécifique car le pourcentage de pathologies psychiques préalables à la brûlure est important (environ un tiers). Pour ceux-ci, il s'agit de personnes souffrant de psychoses chroniques, de dépressions avérées et traitées, ou de personnalités psychopathiques.

Psychologue à distance dans le respect des défenses

Dans ce lieu, pour aider l’autre, il faut être dans une écoute accueillante, il faut pouvoir prêter son espace de pensée. La psychologue avait pour optique que le soin dans ce service réclamait d'être relativement à distance de l'autre en évitant de mettre à mal les défenses. Dans un autre ordre d’idée mon expérience m’a montré qu’il fallait lâcher la réalité traumatique de la brûlure, pour réussir à garder un espace de pensée. Je parlais donc de l’actuel, de l’hospitalisation et de l’avenir du patient.

Afin de comprendre la relation aux patients il me semble important de retracer tout d’abord ma relation aux autres soignants dans le début du stage.

La première fois que je suis allée au service des grands brulés j’ai senti une gêne, l’impression de ne pas faire partie de l’équipe et que clairement je n’en ferais jamais partie. J’avais l’impression de représenter quelque chose qui fait peur et que l’on préfère ignorer. On ne m’adressait pas la parole, (mis à part la psychologue référente). Je me demandais dans le fond ce que je pouvais représenter fantasmatiquement pour que chaque fois que j’entre dans une pièce plus personne n’ose parler. Ceci me paraissait étonnant car l’équipe de ce service semblait soudée. Au fur et à mesure du temps, j’ai moi-même cheminé. Au départ j’étais prise par la fantasmatique de la brûlure. J’étais choquée par ces images d'amputation, de mosaïque de corps, de plaies purulentes montrées en réunion. Des images qui évoquaient chez moi les angoisses les plus archaïques tels que : le démembrement, le morcellement, l’intrusion, le déchiquètement ou la dévoration. Plus que les images j’avais tendance à imaginer comment chaque personne en était arrivé à être brûlée. J’imaginais les scènes d’après une phrase rapidement énoncée en réunion : immolation.

Comme bloquée devant l’image fixe du trauma je n’arrivais plus à penser. Ceci m’a fait réfléchir sur la notion de l’impensable, de l’impensé.

C’est au fur et à mesure que j’ai réussi à décaler les choses, à imaginer quoi dire en entretien à ces personnes, j’ai réussi à sortir de ma stupeur. Et c’est ainsi que j’ai senti de nouveaux regards sur moi de la part de l’équipe. On se mettait à me demander qui j’étais et à me faire des blagues. D’ailleurs au fur et à mesure des réunions d’équipe je sentais l’ambiance se détendre. Lors de ces staffs, ont commencé à apparaître des blagues assez noires et au fur à mesure j’étais prise moi-même dans ce que je pourrais appeler : des mouvements maniaques de groupe, à rire tous ensemble devant les images les plus choquantes. Plus les images véhiculaient quelque chose de l’ordre de la torture du corps, plus le rire était présent. Ce rire je le ressentais comme libérateur mais je sentais aussi une part de culpabilité en me disant qu’il ne faudrait pas rire de cela. Au fur et à mesure je me suis sentie comme faisant partie de cette équipe, je m’autorisais à rire sans retenue.

Après réflexion, j’ai l’impression qu'a mon arrivée j'ai véhiculé quelque chose du traumatisme humain de ces patients. Étant trop dans une forme d’empathie pour ces patients, j’étais sans doute vécue par l’équipe comme quelqu’un de dangereux pour les défenses groupales : tel que le déni, le clivage ou les défenses maniaques. Au fur et à mesure mon optique a évolué et j’ai pu entrer en interaction avec ces défenses groupales et d’une certaine manière y trouver mon compte pour survivre dans ce milieu sans mettre trop à mal l’intégrité de mon psychisme.

Face aux patients que j’ai pu voir en entretien, j’ai évolué de la même manière, j’ai débuté les entretiens individuels quand je me suis sentie à l’aise pour me distancier un peu de cet événement de l’ordre de l’indicible et de l’impensable qu’était la brûlure. Mon travail était de sortir de cette proximité, cette fusion entre mes projections et le vécu des patients afin d'avoir une écoute bienveillante. Ainsi je me suis mise à entamer des entretiens autour du quotidien des patients. Cela permettait de créer un transfert minimum pour qu’ils décident ou non d’eux-même de parler de cet événement. A la fin de chaque entretien, j’essayais d’engager le thème de l’avenir, en mettant en relief les éléments positifs apportés par les patients.

Cette méthode me permettait de respecter les défenses de ces gens et de les renforcer afin qu’il ne soit pas plus mal à ma sortie par rapport à mon arrivée. Quand je sentais qu’il y avait des éléments sensibles je n’essayais pas de vérifier cela ou d’aller plus loin. J’étais dans tous les cas très consciente que je pourrais voir ces individus seulement une à trois fois ce qui limitait beaucoup mon travail. Au vu de la position régressivante de l'hospitalisation, cela n’était pas le moment d’ouvrir des brèches. De plus je n’étais même pas sûre qu’il pourrait revoir un psychologue après leur départ.

Finalement afin d’être dans le soin, il me fallait créer une distance psychique avec les patients et d’une certaine manière sortir de l’empathie.

Lorsque j’ai accompli ce travail sur moi, il m’a fallu réinvestir la relation, avec la réalité actuelle de la personne et non son passé. Alors j’usais souvent de la sympathie et de l’empathie dans l’actualité des gens pour pouvoir créer un espace d’écoute et un lien avec moi. J’ai eu l’impression de m’investir personnellement avec les patients. Mais j’ai instauré des limites telles que le vouvoiement afin de bien garder une distance avec ceux-ci. Cette distance avait un objectif thérapeutique: celui de ne pas mettre à mal une identité ébranlée par les événements. 

Cindy V.